ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ  

ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.


Приложение 8

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 011/у

Лист основных показателей состояния больного ______________

Находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной

терапии с диагнозом _______________________________________

Часы
Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы Состояние У. СТ. Т.



оборотная сторона ф. 011/у

Часы
Ферменты Кровь Моча
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
рН
Гемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар

У — удовлетворительно



Ст. — средней тяжести Подпись врача ________

Т. — тяжелое

Приложение 9

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 012/у

Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате)

Реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения

с диагнозом _____________________

Часы
Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы Состояние У. СТ. Т.
ДФ
ЭИТ
ЭКС
Непрямой массаж
ИВЛ

оборотная сторона ф. 012/у

Часы
Ферменты Кровь Моча Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
рН
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
СОЭ мм/час
Время сверт. крови
Протромбин
Фибриноген
Холестерин
Объем цирк. крови
АЛТ
АСТ
АДГ
КФ
Сахар
Калий
Натрий
Кальций
Хлор
О2
РО2
рН
РСО3
РЕ

Подпись врача _____________


Приложение 10

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 013/у

ПРОТОКОЛ (карта)

патологоанатомического исследования № _____

Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________ Больница ____________ отделение ________________________ Карта больного № ___

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. М/Ж 3. Возраст __________ 4. Место жительства _______________________________________________ 5. Профессия ____________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов после начала заболевания. 7. Проведено _______ койко/дней.

8. Дата смерти ____________________ 9. Дата вскрытия _______________________ __________________

10. Лечащий врач _______________ 11. Присутствовали на вскрытии: _____________________________

12. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________

13. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _________________________________

15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):__________________________________________________________________________

16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________________________

17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие

заболевания):_____________________________________________________________________________

18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)

Расхождение диагнозов по основному Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________ основного заболевания _________________
по осложнениям ___________________ смертельного осложнения _______________
по сопутствующим заболеваниям ____

Причины расхождения диагнозов

Объективные трудности диагностики Кратковременное пребывание Недообследо- вание больного Переоценка данных об-следования Редкость заболевания Неправильное оформление диагноза

19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти № . . . . сделана следующая запись):

Коды:

__________________ I. а)

__________________ б)

__________________ в)

__________________ II.

20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.

Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

Фамилия патологоанатома __________________________

Заведующий отделением ____________________________

Заполняется в 3-х экземплярах (первый — протокол, второй — подшивается к карте больного, третий — секционная карта).

Продолжение протокола патологоанатомического исследования № ___ от « ___» _________ ___ г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рост Вес тела Вес органов
мозг сердце легкие печень селезенка почки левая/правая

Взято кусочков для патологоанатомического исследования ___________________________

Изготовлено блоков _______________________________________________________________

Взят материал для других методов исследования: ___________________________________

Текст протокола

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

Результаты гистологического исследования:

Приложение на ______ листах.

Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________

Дата обсуждения на конференции ___________________________

Фамилия, подпись патологоанатома _________________________


Приложение 11

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 066/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

Выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Пол ______ Дата рождения ___________________________________________________

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

___________________________________ 7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города — 1, (подчеркнуть):
села — 2 1) выписан - 1
3. Кем направлен больной 2) умер - 2
___________________________________ 3) переведен - 3
Отделение _________________________ 7 а. Дата выписки, смерти
Профиль коек ______________________ ______г. _________ месяц
4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть): да — 1, нет — 2 _______ число ______ час
5. Через сколько часов после 7 б. Проведено дней _______
заболевания (получения травмы) 8. Диагноз, направившего
(подчеркнуть): учреждения ___________
1) в первые 6 часов — 1 9. Госпитализирован в
2) 7–24 час. — 2 данном году по поводу
3) позднее 24-х час. —3 данного заболевания:
6. Дата поступления в стац. впервые — 1
____ г. _________ месяц ___ число ___ час повторно — 2

10. Диагноз стационара

Основной Осложнения Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
Патологоанатомический

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) _____________________________________________________

Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти: б) ________________

Основное заболевание в) _________________________________________________________________

II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

12. Хирургические операции

Дата, час Название операции Осложнения

13. Обследован на RW «___» _____________ ____ г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да — 1, нет — 2


1311973320101487.html
1312021545195877.html
    PR.RU™